Você sabe como funciona o reembolso de convênio médico? Esse é um serviço que pode beneficiar o negócio, atraindo mais pacientes para a sua clínica. Para isso, é preciso entender quais são as particularidades e burocracias envolvidas.
Em muitos casos, a preferência por um especialista ou local de realização de exames faz com que o paciente decida pagar e depois pedir reembolso. É importante entender o funcionamento do processo para dar todo o suporte necessário.
Neste post você confere tudo sobre a atuação com convênios médicos e suas vantagens e desvantagens para a clínica. Continue lendo para saber tudo sobre o reembolso e assim poder orientar melhor os pacientes!
O que é e como funciona o reembolso de convênio?
É a restituição das despesas médicas, seja para consultas, exames ou procedimentos realizados em clínicas e consultórios.
O reembolso de convênio médico, é concedido ao beneficiário quando:
– não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;
– o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível;
– urgência e emergência para casos de complicações na gravidez, acidentes e outros eventos graves, como um infarto;
– recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo, já que segundo a RN nº 259, as operadoras são obrigadas a cumprir prazos de atendimento, podendo os pacientes realizarem suas consultas, exames ou procedimentos fora da rede credenciada e solicitar o reembolso de plano de saúde, nesse caso.
No entanto é importante salientar que nem todos os planos de saúde e operadoras dispõe dessa modalidade para seus clientes. É preciso verificar, antes de assinar o contrato, se essa é uma vantagem oferecida.
Quais são as vantagens de atuar por convênios médicos?
A parceria com os planos de saúde por parte da clínica ou consultório, traz benefícios de médio e longo prazo. Veja alguns deles!
Aumento de pacientes
Grande parte da população, seja trabalhadores de empresas, crianças, idosos ou pessoas em tratamento contínuo possui plano de saúde. Logo, atender pelo convênio potencializa o crescimento no número de clientes e pacientes.
A frequência das consultas e exames tende a ser maior, devido à necessidade de cuidados médicos. O volume de repasse dos planos de saúde beneficiam o caixa, sustentando a clínica enquanto negócio.
Aumento de visibilidade
Quanto mais clientes a clínica ou consultório tiver, maiores as chances de recomendação a outras pessoas, especialmente se a experiência for diferenciada. Isso faz com que o mercado tome conhecimento das especialidades e serviços oferecidos, tornando a marca mais visível.
Aumento de agenda
Muitos clientes e pacientes é um sinal de agenda cheia, especialistas em atividade, com procedimentos e exames sendo realizados. É um ganho operacional e financeiro, com retorno do investimento em insumos e saúde financeira para arcar com a folha de pagamento.
Auxílio na gestão
Os repasses de plano de saúde obedecem a um processo burocrático que pode favorecer a gestão no controle financeiro. É que, com os atendimentos por meio dos convênios, se sabe exatamente quando a empresa tem a receber dentro de determinado período.
Desvantagens de atuar por convênios médicos
Embora o convênio ofereça mais prós às clínicas e consultórios, existem alguns contras que não devem ser negligenciados, como:
Baixa remuneração
Os planos de saúde pagam valores baixos para as clínicas e consultórios, o que pode desestimular os especialistas a atenderem pelo convênio. A burocracia do processo e possíveis atrasos nos repasses são fatores que, junto com a baixa remuneração, figuram como desvantagens.
Alta burocracia
São muitas etapas e formalidades a serem cumpridas na parceria com os planos de saúde, o que demanda maior cuidado, seja no preenchimento de documentos ou no controle dos repasses.
Em uma clínica com equipe reduzida, nem sempre compensa lidar com as dificuldades para receber um valor pouco significativo. Entretanto, vale analisar os pontos positivos que trazem outros ganhos, além do financeiro.
Perguntas frequentes sobre como funciona reembolso de convênio
Se tratando de reembolso dos planos de saúde, algumas dúvidas podem surgir tanto para os gestores quanto para os colaboradores e pacientes da clínica. Entre as mais comuns estão:
Como é calculado o valor de reembolso?
A resposta é, depende, pois, cada plano de saúde tem autonomia para estabelecer uma política própria de reembolso. As condições e determinações são evidenciadas como cláusulas no contrato de adesão que o beneficiário deve ler para entender sobre seus direitos e obrigações, para só então assinar concordando com os termos.
De modo geral, o beneficiário solicita 100% de reembolso do valor pago na clínica, sendo prontamente atendido pelo convênio. Porém, há planos de saúde que reembolsam apenas 30% do valor, de acordo com a tabela de serviços e regras do contrato.
Como funciona o reembolso de convênio solicitado pelo paciente?
Depois de pagar pela consulta, exame ou procedimento médico com seu próprio dinheiro, o beneficiário do convênio deve solicitar o reembolso. Será necessário preencher um formulário com essa finalidade, normalmente disponível no site da operadora de plano de saúde.
O prazo é de até 30 dias, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para receber o valor correspondente ao percentual estipulado em contrato. É provável que o convênio solicite comprovação da ocorrência que justifique o pagamento à parte pelo beneficiário, dentro das possibilidades definidas para reembolso.
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